Contrat de mutuelle responsable, les critères à vérifier

Le 06/10/2015 - Mise à jour le 06/10/2015
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Au 1er janvier 2016, tout employeur – même d’un seul salarié – a l’obligation de proposer un contrat de complémentaire santé minimale à ses salariés. Le choix d’un contrat dit responsable ouvre droit à une exonération de charges sociales à condition de respecter certaines règles sur les garanties offertes. Pour vous aider à choisir le bon contrat, récapitulatif des règles déterminants les contrats de mutuelles collectives responsables.

Le contrat de mutuelle « responsable », les caractéristiques

Avec un contrat de mutuelle responsable, le montant de la cotisation ne peut pas être fixé en fonction de l’état de santé de la personne couverte. La mutuelle ne peut donc pas collecter d’information via un questionnaire de santé.

Contrat responsable, détail de la prise en charge

Un contrat responsable doit prendre en charge :

  • 30 % au moins du tarif des consultations du médecin traitant et des consultations que ce dernier a prescrites (prise en charge du ticket modérateur).
  • 30 %  au moins du tarif de base du calcul des prestations d’assurance maladie pour les médicaments, sauf pour ceux :
    • traitant de troubles sans gravité,
    • dont le service médical rendu n’est pas classé comme majeur ou important,
    • concernant des spécialités homéopathiques prescrites  par le médecin (ticket modérateur pour les médicaments à vignettes blanches prescrits dans le cadre du parcours de soins).
  • 35 % au moins des frais de laboratoire (analyses), prescrits dans le cadre du parcours de soins.
  • La participation de l’assuré sur deux prestations de prévention au moins, considérées comme prioritaires et dont la liste est établie par l’arrêté ministériel (montant du ticket modérateur).

En revanche pour être qualifié de responsable, un contrat de mutuelle collective ne doit pas prendre en charge :

  • La participation forfaitaire de 1 € prélevée sur les actes médicaux (consultations, analyse et biologie médicale…).
  • Les franchises médicales appliquées sur les médicaments avec prescription, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
  • La majoration de la participation de l’assuré hors du parcours de soins lorsque l’assuré n’a pas de médecin traitant ou consulte en dehors de la prescription de ce dernier. De même les dépassements d’honoraires liés à des actes cliniques et techniques d’un spécialiste consulté en dehors de la prescription du médecin traitant.

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Marie-Laure Bouchet,

Journaliste spécialisée entreprise, Marie-Laure s'intéresse plus particulièrement à l'actualité des TPE et se consacre à la presse Internet (SEO, utilisation des réseaux sociaux).

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